עושים סדר: מהגשת התביעה ועד לפנייה לרופא תעסוקתי – איך מתהלך תהליך תביעת אובדן כושר עבודה?

רבים מאיתנו קמים מדי יום לשגרת עבודה, אלא שלעתים מצבים בלתי צפויים, כמו מחלה או תאונה, עשויים להשבית אותנו ולמנוע מאיתנו לעבוד ולהשתכר. פוליסות ביטוח שונות אומנם אמורות להגן עלינו במצבים של אובדן כושר עבודה, אבל מה ניתן לעשות כאשר זכויותינו אינן מתממשות? הגיע הזמן ללמוד הכול על תביעת אובדן כושר עבודה.

נתחיל בהגדרה

"אובדן כושר עבודה" הוא למעשה מצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד, בין אם באופן מלא ובין אם באופן חלקי, בעקבות מחלה או תאונה. במקרה של מצבים כאלה, בו היכולת שלכם להמשיך לעבוד נפגמת או מושבתת, ביטוח אובדן כושר עבודה אמור לסייע לכם להבטיח את עתידכם הכלכלי. כדי לממש את זכות זו, יש להתחיל בתהליך תביעה בגין אובדן כושר עבודה מול הביטוח הלאומי, או מול חברות ביטוח פרטיות (במסגרת קרנות הפנסיה וביטוח המנהלים).

סוגי פוליסות

קיימים שלושה סוגי פוליסות עיקריים הנוגעים למצבי אובדן כושר עבודה שניתנים לרכישה אצל חברות הביטוח:

• אובדן כושר עבודה בסיסי, הנוגע למצב בו המבוטח אינו יכול לעסוק עוד בשום עבודה שהיא עקב מחלה או תאונה פתאומית שהביאה לנזק בריאותי.
• ביטוח מקצועי, המתייחס למצב בו מבוטח אינו כשיר עוד לעבוד בתחום העיסוק התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
• ביטוח עיסוקי, המגן על מבוטחים שאינם יכולים לחזור לעסוק בעבודה בהם עבדו בשנים שקדמו למקרה שגרם לאובדן כושר עבודה.

מימוש זכויות

אם הגעתם למצב של אובדן כושר עבודה, תוכלו לממש את זכויותיכם על ידי הגשת תביעה מול הגורמים הרלוונטיים, בין אם מדובר בביטוח לאומי ובין אם בחברות ביטוח פרטיות. הסיוע שניתן מביטוח לאומי ומחברות הביטוח הפרטיות הינו בדרך כלל קצבה חודשית שגובהה תלוי באחוזי הנכות התפקודית שנקבעו למבוטח לאחר המקרה. על כל פנים, כדי לקבל את התגמול המדובר נדרש %המבוטח להוכיח כי אחוזי הנכות התפקודית שלו עומדים על כלפחות 75% (שימו לב שמבחינת הביטוח יש הבדל בין אחוזי נכות תפקודית לבין אחוזי נכות רפואית).

הביטוח דחה את התביעה? אל ייאוש

אובדן כושר עבודה הוא ללא צל של ספק מצב עגום מאוד, בו כל אחד ואחת מאיתנו עלולים למצוא את עצמנו בשלב כלשהו בחיים. ככל הנראה, המורכבות הקשה ביותר במצב זה טמונה בחשש להיקלע לקריסה כלכלית, עקב חוסר היכולת להתפרנס. לכן, חשוב שנהיה סמוכים ובטוחים שברגע האמת נוכל להמשיך לכלכל את עצמנו, ובדיוק לשם כך עומדות לרשותנו חברות הביטוח שאמורות לדאוג לנו ביום שאחרי . אולם, הליך מימוש זכויותינו אל מול הגופים הללו עשוי להיות מתיש, ארוך ומסורבל, במיוחד עבור מי שאינו בקיא בגורמים הבירוקרטיים השונים. כמו כן, לא פעם עשויות חברות הביטוח לדחות את הבקשות לתגמולים עקב קביעתן כי התובעים אינם במצב של אובדן כושר עבודה ולפיכך – אינם עומדים בתנאי הפוליסה.

אין ספק שמדובר במצב שיכול להיות מתסכל מאוד. יחד עם זאת, טוב לדעת שבהחלט יש מה לעשות – במקרה שבו איבדכם את כושר עבודתכם והתביעה שהגשתם נדחית, תוכלו להגיש ערעור. את תהליך הגשת הערעור, מוטב שילווה עורך דין מקצועי שמתמחה בתביעות ביטוחים אשר בקיא בנבכי התהליך ויוכל להביא למימוש זכויותיכם. כמו כן, גשו בהקדם לרופא תעסוקתי שיעריך את כשירותכם לעבודה, וצרפו חוות דעת זו לערעור.

לסיכום,

אובדן כושר עבודה הוא מצב שאיש אינו מעוניין להגיע אליו, אלא שאנו תמיד צריכים להיות עם אצבע על הדופק ולהתכונן גם לתרחישים כאלה. לכן, חשוב להכיר כיצד מתנהל תהליך תביעת כושר עבודה, ולכל התלבטות הקושי יש לפנות לגורמים המקצועיים בבקשה לסייע. תהיו בריאים!